Suicidepreventie, wiens opdracht?1

René F.W. Diekstra, lid adviesraad ©

Inleiding

Watertoren Kassel (D)

In de ochtend van de 3de juli 1969 vond er in de Westduitse stad Kassel een verschrikkelijke gebeurtenis plaats die tot in lengte van jaren als een trauma, als een diepe wonde, het denken van veel inwoners over en de omgang met elkaar zou blijven beinvloeden. Die gebeurtenis betrof een dramatisch falen van een poging tot suicidepreventie. Die ochtend had de 19-jarige Jürgen Peters de watertoren beklommen kort nadat zijn baas hem ernstig had onderhouden over joyriding met de auto van een klant en hem ontslag had aangezegd. Uit Jürgen’s gedrag op hetdak van de toren leek opgemaakt te kunnen worden dat hij van plan was zich naar beneden te storten.

Een menigte verzamelde zich onderaan de toren om de  reddingspogingen van politie en brandweer op de voet te volgen. Dankzij tussenkomst van een meisje dat hij kende en waar hij gevoelens voor koesterde, en dat zich bereid had getoond de ladder gedeeltelijk op te gaan om met hem te praten, stemde hij er tenslotte in toe zijn voornemen op te geven. Maar terwijl hij de brandweerladder afdaalde, begonnen toeschouwers opeens “Spring doch, du Feigling!”, „Spring toch, jij lafaard“, en soortgelijke kreten te roepen(zie illustratie). Abrupt stopte Jürgen zijn afdaling, bleef een tijdlang op eenzelfde trede staan alsof hij wikte en woog wat te doen, om dan opeens alsof er een besluit was gevallen zo snel als mogelijk de ladder weer te beklimmen, met iedere stap de ontzetting bij de toeschouwers hoorbaar vergrotend, op het torendak te stappen en vervolgens in vrijwel dezelfde beweging er vanaf te springen. Hoewel hij in een reddingszeil viel, raakte hij dermate ernstig gewond dat hij korte tijd later in een ziekenhuis overleed.

Wat de zelfdoding van Jürgen Peters zo uitzonderlijk en zo uitzonderlijk schokkend maakt, is niet het feit dat anderen daarvan ooggetuige waren. Dat is wel vaker het geval. Wat er wel zo uitzonderlijk aan is, is dat het een van die zeldzame gebeurtenissen is waarin overtuigend zichtbaar bewijs wordt geleverd van de invloed die anderen op het risico van dood door zelfdoding kunnen hebben. Zo is daar enerzijds het meisje dat Jürgen weet over te halen zijn voornemen op te geven, dat wil zeggen voor het leven te kiezen. En zo zijn er anderzijds die toeschouwers die „Spring toch, jij lafaard“ schreeuwend, hem ertoe brengen zich alsnog in de dood te storten. Een gemeenschap in opperste verbijstering achterlatend. Opperste verbijstering, want het voorkomen, de preventie van een dodelijke afloop bleek mogelijk, maar het ongedaan maken van die preventie, en daarmee het falen ervan, bleek dat evenzeer en ,erger nog, kreeg het laatste woord.

Een delicate balans

Jürgen Peters‘ zelfdoding roept een uiterst confronterende maar ook uiterst belangrijke vraag op. Hoe vaak komt het voor dat zelfdodingen, natuurlijk niet zo zichtbaar als bij Jürgen maar toch, het gevolg zijn van het gegeven dat preventieve, levensbeschermende invloeden in die laatste minuten, uren, dagen, weken alsnog overruled worden door levensondermijnende, suicidogene invloeden? Ik kan de vraag stellen, en ik kan ook het antwoord geven. We weten het niet. Zoals we evenmin weten welke dan die laatste levensondermijnende, suicidogene invloeden zijn,die zoals in Jürgen’s geval, preventie doen falen, de wijzer naar de dood kunnen doen uitslaan. Ook hier geldt, we weten het niet of in ieder geval kennen we die invloeden onvoldoende. Voor zover we er iets van weten, is die kennis min of meer toevallig tot ons gekomen, namelijk door de aandacht die media of een onderzoeker aan een bepaalde zelfdoding hebben geschonken. Zoals in het geval van Jürgen. Zoals ook in het geval van Amanda Todd, een Canadees meisje dat in october 2012 een eind aan haar leven maakt, nadat ze eindeloos was gepest via internet door personen, vooral leeftijdgenoten, uit haar omgeving, en daarom verschillende malen met haar ouders verhuisde naar een andere woonplaats. Maar tevergeefs. Waar ze ook naar toe gingen, vroeg of laat werd Amanda gevonden en begon het pesten opnieuw. Dan op een dag besluit Amanda zich teweer te  stellen, in zoverre dat ze een video2 maakt waarin ze laat zien wat haar is overkomen.

Amanda Todd (1996-2012)

Maar opnieuw tevergeefs, het moedigt het gepest worden eerder aan. Kort daarna wordt ze met een ernstige depressie opgenomen in een psychatrische kliniek. Als ze na ontslag weer naar school gaat, beginnen leeftijdsgenoten uit haar omgeving haar openlijk uit te maken voor ‘psycho’ en rond te bazuinen dat ‘she had been in the crazy hospital’. Een week na terugkeer maakt Amanda een einde aan haar leven.

Wat we, terugkijkend, hier zien is dat, net als bij Jürgen Peters, zich als het ware een veldslag heeft afgespeeld tussen preventieve en destructieve krachten waarbij uiteindelijk de laatsten de overhand hebben gekregen.

Maar natuurlijk gaat het niet altijd zo zoals bij Jürgen en Amanda. Het kan niet anders of in ieder geval is het heel goed mogelijk dat er tal van zelfdodingen worden voorkómen en in de toekomst voorkómen zullen worden, omdat de preventieve krachten die ingezet werden of worden wel de overhand krijgen. Probleem is alleen dat we daar onvoldoende van weten. We beschikken tot op de dag van vandaag niet over de kennis welke schermutselingen tussen welke preventieve en destructieve krachten, tussen beschermende en risicofactoren zeggen sommigen, er plaatsvinden in suicidale crises en wat bepaalt wat de doorslag geeft wat betreft de afloop. We hebben daar, ik zeg het met grote nadruk, tot op heden in de disciplines die zich bezig houden met suicidaal gedrag, zoals depsychologie, de psychiatrie en de sociologie, weinig of in ieder geval te weinig onderzoek naar en theorievorming over gedaan. En dat is een ernstige tekortkoming.

Zelfdoding: de minst serieus genomen doodsoorzaak?

Laat ik die tekortkoming als volgt toelichten. Het gaat in ons land goed op een aantal aspecten van het terrein van vroegtijdig of ontijdig sterven en dood. Neem moord en doodslag . Er valt al tenminste twee decennia, de periode 1996-2017, een gestage en zeer aanzienlijke afname vast te stellen van sterfte als gevolg van moord en doodslag. En dat is goed en dat is gelukkig.

Vrijwel hetzelfde kan gezegd worden van sterfte door wegverkeer. Tussen 1996 en 2017 blijkt opnieuw, goed en gelukkig, sprake van een sterke afname van die sterfte.

Maar dan zelfdoding.

Daar zien we vanaf 1996 eveneens een aanzienlijke daling in sterfte, maar die stagneert omstreeks 2007 en wordt vervolgens omgezet in een sterke stijging, zodanig dat in 2015 die sterfte nagenoeg dezelfde hoogte bereikt als de hoogste eerdere top sinds de tweede wereldoorlog, te weten in de periode omstreeks 1984. Bij mannen zien we in 2015 zelfs een ‘all times high’, een zelfdodingssterftecijfer dat we niet eerder in de afgelopen 65 jaar hebben gezien. In de periode 2016-2017 stabiliseert het totaal cijfer. Maar hoe is het mogelijk, nemen we het jaar 2015, dat we in dat jaar ‘maar’ zo’n 120 moorden en doodslagen hadden en zo’n 570 verkeersdoden, tesamen nauwelijks meer dan eenderde van het aantal zelfdodingen, 1871? Ik ga hier op deze plaats niet in op mogelijke theoretische beschouwingen, en beperk me tot een enkele verklaring, die tot op heden niet of nauwelijks aandacht heeft gekregen, niet van de wetenschap of van professionals en evenmin van politiek en beleid, maar die naar mijn oordeel meer dan welke andere ook in de naaste toekomst alle aandacht verdient als preventie van zelfdoding is wat ons drijft. Dat is de volgende. Als er een dodelijk ongeluk heeft plaatsgevonden, dan halen we, terecht, alles wat we aan kennis en technologie als samenleving in huis hebben uit de kast om enerzijds te analyseren hoe dat heeft kunnen gebeuren en anderzijds hoe we in de toekomst kunnen voorkomen dat het weer gebeurt. Denk aan het enkele dodelijke ongeluk met een Tesla. Bovendien krijgen zulke ongelukken doorgaans grote media-aandacht. Datzelfde is nog sterker het geval waneer er een moord heeft plaatsgevonden of we een vermoeden daarvan hebben. We doen als het moet maanden of zelfs jaren onderzoek naar dader, motief, toedracht en naar maatregelen om te voorkomen dat dezelfde persoon zoiets opnieuw kan doen en we zetten de meest geavanceerde technologie in bij sporenonderzoek en autopsie. Kortom, zowel bij dodelijke verkeersongevallen als bij moorden willen we als samenleving zoveel mogelijk leren, om te verbeteren,om te voorkomen. Om te voorkomen dat in de toekomst levens onnodig verloren gaan en onnodig leed aan anderen, aan nabestaanden, wordt aangedaan. Maar hoe zit het in deze opzichten met zelfdoding?, de doodsoorzaak die een driemaal zo hoge doodstol opeist. Halen we daarbij ook alles uit de kast om te leren, te verbeteren, te voorkomen? Ik ga hier niet zeggen dat de vraag stellen haar beantwoorden is. Ik ga hier wel zeggen dat het antwoord een schallend ‘nee’ is. Hebben politie en justitie, en daarmee wij als samenleving eenmaal vastgesteld dat een sterfgeval het gevolg is van zelfdoding, dan gaat vrijwel altijd het boek meteen dicht. Niks geen verder onderzoek, analyse, autopsie. We doen, grofgezegd, als samenleving doorgaans verder helemaal niets om van te leren, ons te verbeteren, in de toekomst te voorkomen. We hebben, anders dan bijverkeersdoden en moorden met elkaar ook geen enkele verplichting of regelgeving afgesproken om alle zelfdodingen grondig te onderzoeken op het hoe, waarom, waardoor. Van de 1871 concrete gelegenheden die we in 2015 hadden of van de1917 in 2017 om meer te weten te komen en meer te begrijpen van en daardoor meer greep te krijgen op zelfdoding en de preventie ervan, hebben we als samenleving er vrijwel geen benut.

De noodzaak van psychologische autopsie

In 1980 hebben wijlen mijn leermeester in de suicidologie, Nico Speijer, en ik een pleidooi gehouden om bij allezelfdodingen, of vermoedelijke zelfdodingen psychologische lijkschouwing of autopsie verplicht te stellen en daarvoor een handleiding ontwikkeld. Omdat datvan groot belang is voor onze kennis, van groot belang is voor interventie enpreventie en van groot belang is voor nabestaanden. Door beter te begrijpen is het beter mogelijk greep te krijgen op je verdriet, je gevoelens, je rouwverwerking en daarmee op het vinden van een passende plaats voor dit verlies in je leven en beleven. Maar uit de schaars beschikbare psychologische autopsieen3 in ons land, blijkt overtuigend dat deze ook van groot belang zijn voor het inzicht in de (verstoorde) balans tussen preventieve en destructieve krachten, zowel in de specifieke situatie als in meer algemene zin.

Aanbevelingen

  1. Stel psychologische autopsie bij elke zelfdoding of vermoeden van zelfdoding verplicht.
  2. Benader en organiseer preventie van zelfdoding eerst en vooral als een publieke aangelegenheid, een verantwoordelijkheid van allen voor allen.
  3. Bevorder daartoe bij het publiek (en doe dat al zo vroeg mogelijk in de levensloop) kennis en begrip van psychische gezondheid en de relatie met zelfdoding en onderhoudt die kennis en dat begrip, maak een canon!
  4. Benader en behandel de omgeving van suïcidale personen als partner in preventie.
  5. Verbied ‘Zelfmoord’ 

  1. Mijn eerste aanbeveling tegen de gebrekkige en niet zelden falende preventie van zelfdoding is daarom deze: laten we als samenleving met elkaar afspreken dat psychologische autopsie bij elke zelfdoding of vermoeden van zelfdoding verplicht wordt gesteld en de daarvoor noodzakelijke politieke en beleidsacties ondernemen. We hebben de methodieken voor psychologische autopsie, we weten wat het kan opleveren voor nabestaandenen samenleving, en, minstens zo belangrijk, we zetten daarmee een cruciale stap  in het opheffen van het stigma dat zelfdoding al zolang omkleeft.

Psychologische autopsie betekent in gesprek gaan

Dat brengt me op het volgende. Psychologische autopsie betekent onder andere in gesprek gaan met de omgeving van de overledene. Een samenleving die dat altijd, zorgvuldig en open doet, die zendt daarmee een cruciale boodschap uit aan alle betrokkenen: dit drama, dit verlies raakt ons allemaal, gaat ons allemaal aan. Bovendien zenden we daarmee niet alleen een signaal uit naar nabestaanden, maar ook naar diegenen die om welke reden dan ook het risico lopen in de tunnel op weg naar zelfdoding vast te komen zitten: het signaal namelijk dat zelfdoding een gedrag, een probleem is waarover we open, diepgaand en zonder voorbehoud met elkaar in gesprek willen gaan en blijven. Waar suicidaliteit een belemmering voor contact is of was,moet het in de toekomst juist een reden voor contact zijn en worden.

Het is gevaarlijk niet over suicidale gedachten tespreken

Maar nog altijd heerst er bij grote groepen, ook in de hulpverlening, de opvatting dat het risicovol is, gevaarlijk is zelfs, om openlijk over zelfdoding te spreken, naar suicidale gedachten en voornemens te informeren en die vervolgens te exploreren en ter bespreking te stellen. Het zou mensen juist op suicidale gedachten brengen die ze eerder niet hadden. Die opvatting houdt geen stand, niet op basis van het beschikbare onderzoek, dat juist laat zien dat direct naar suicidaliteit informeren ‘werkt’ en evenmin op basis van de praktijk, in ieder geval mijn praktijk. Ik heb in de afgelopen decennia met honderden suicidale medemensen, jongeren, kinderen soms zelfs, en met ouderen, gesproken, over hun doodsgedachten, wensen, over de lokroep van de dood, over hun zelfdodingsplannen. Ik heb nog nooit meegemaakt dat een van hen tegen mij zei “daar heb ik nog niet eerder over nagedacht, dat lijkt me een goed idee, dank, dat gaan we doen…” Ik heb wel talloze malen meegemaakt dat het spreken daarover opluchtte, verhelderde, hielp te relativeren, een gesprekrelatie versterkte en de ruimte opende om nieuwe perspectieven te zien. En eerlijk gezegd, heb ik die laatste ervaring ook zelf in de positie van hulpvrager gehad. Alleen al het feit dat ik met iemand er in detail over kon praten, was een belangrijke handreiking om uit een emotioneel isolement te komen. Daarbij was het wel van cruciaal belang dat mijn gesprekspartner de houding had dat gedachten aan of het overwegen van zelfdoding op zich geen aanwijzing of symptoom van een stoornis zijn maar onder bepaalde omstandigheden normaal en weer dus ook als iets normaal met elkaar over kunnen spreken. Gelukkig is die houding inmiddels gemeengoed bij veel hulpverleners en vrijwilligers bij organisaties als Sensoor en 113online. Maar nog lang niet bij alle hulpverleners en zeker ook niet bij het publiek. Terwijl juist daar vermoedelijk de grootste winst voor wat betreft preventie valt te behalen.

2. Dat brengt me op mijn tweede aanbeveling om depreventie-kloof te dichten. Ik ga daarvoor nog even terug naar Jürgen en Amanda.De preventieve respektievelijk destructieve krachten die in beide gevallen werkzaam waren, betroffen gedragingen van gewone mensen, van leden uit het publiek, een meisje dat een leven probeert te redden, schreeuwers die die poging ongedaan maken, een meisje dat door een beroep te doen op compassie, probeert te voorkomen dat ze opnieuw aan de schandpaal wordt genageld, leeftijdsgenoten die juist dat weer als schandpaal materiaal gebruiken. Hieruit valt een cruciale conclusie te trekken, te weten: preventie van zelfdoding is eerst en vooral een publieke aangelegnheid, een verantwoordelijkheid van allen voor allen.

3. Maar om die publieke verantwoordelijkheid waar te kunnen maken, is een zekere mate van kennis en begrip van suicidaliteit nodig.Op het gebied van opvoeding hebben we inmiddels vast kunnen stellen dat hoe meer ouders en andere volwassenen weten en begrijpen en opvoeding en ontwikkeling hoe groter de waarschijnlijkheid dat ze in hun omgang met kinderen gezonde ontwikkeling bevorderen4. Hier geldt de beroemde wet vanRose, de grondlegger van de preventieve geneeskunde. Die wet zegt, technisch uitgedrukt dat de omvang van de deviantie, zeg maar van problemen, een functieis van het populatie gemiddelde. Een voorbeeld: als de alcoholconsumptie van de  gemiddelde burger in Nederland stijgt, dat neemt, met een zekere vertraging,het percentage alcoholverslaafden navenant toe, En omgekeerd, daalt de alcolholconsumptie dan neemt, zij het opnieuw met enige vertraging, ook het percentage verslaafden af. De wet vanRose gaat ook op voor kennis, zoals kennis over opvoeding en ontwikkeling. Er is geen reden waarom ze niet zou opgaan, hoewel dat nog wel bewezen moet worden, voor kennis en begrip van psychsiche gezondheid en de relatie met suicidaliteit. Hoe meer kennis en begrip de gemiddelde Nederlander daarvan heeft, hoe geringer frequentie van suicidale crises, pogingen en sterfte. Een en ander betekent dat voor de preventie van zelfdoding het cruciaal is de kennis en begrip ervan bij het publiek te vergroten. Maar dat doe je niet,zoals tot nu toe doorgaans is gebeurd, door die kennis uit psychologie, psychiatrie enzovoorts over het publiek uit te storten. Je doet dat door a) na te gaan wat mensen al weten en begrijpen; b) de lacunes daarin vast te stellen(daarvoor moet je dus wel hebben vastgesteld wat wetenschappelijk gezien robuuste informatie is en wat niet); en c) en die vervolgens op door het publiek aangegeven en geaccepteerde wijzen op te vullen. En die kennis en dat begrip teblijven voeden, te blijven onderhouden.

Naar een canon van psychische gezondheid en suicidaliteit Dat betekent in feite dat er een canon psychische gezondheid en suicidaliteit moet komen, zoals die er ook is voor opvoeding.

4. Kortom, wij moeten als professionals, als wetenschappers, als nabestaanden en als gewone burgers met elkaar in doorlopend gesprek over psychische gezondheid en suicidaliteit en een preventie-verbond sluiten. Maar opgelet, voor het zover is moeten er nog wel een paar hobbels genomen worden:

  • betrek de omgeving. We moeten ophouden preventie vooral of zelfs uitsluitend te benaderen als louter iets tussen een professional en de individuele suicidale persoon. De omgeving van die persoon dient als potentiele partner in deze benaderd en waar mogelijk gemobiliseerd te worden. Privacy argumenten mogen in kwesties van leven en dood niet het laatste woord hebben. Kortom, benader de omgeving van suicidale personen als partners in preventie. 

  • Spreek consequent over zelfdoding als gedrag, niet als stoornis. Zelfdoding is op de eerste plaats een gedrag, geen stoornis.Dat gedrag is doorgaans betreurenswaardig en staat in meerderheid onder invloed van psychische stoornissen, maar dat is niet altijd het geval en dat mag dus ook geen a-priori zijn. Wie ‘normaal’ met suicidale personen over zelfdoding wil kunnen praten, vertrekt vanuit het gedragsperspectief, hoewel vaak al spoedig psychische problemen of stoornissen in dat perspectief moeten worden opgenomen. Maar ook dan is het oog houden voor externe destructieve invloeden (Denk aan wat bij Nico Tromp en Ximena Knol heeft gespeeld aan problematisch gedrag van instanties) van groot belang. Het risico van ‘blaming the victim’ is anders levensgroot.

5. Tenslotte, ik vrees dat die hoogst noodzakelijke perspectief- verandering niet of onvoldoende behaald zal worden als we geen afstand doen van een woordgebruik dat stigmatiserend en abnormaliserend is. En dat doen termen als zelfmoord en zelfmoord plegen. Woordgebruik dat een late echo is van vele eeuwen waarin zelfdoding werd beschouwd als een misdrijf enwel het ergste misdrijf, de ergste moord, die een mens kan begaan. Of zoals het in een geschrift uit 1555 staat: “want wie iemand doodt die doodt slechts een lichaam. Maar wie zichzelf doodt die doodt lichaam én ziel”. Zelfdoding als dubbele moord. Vandaar dat de straffen ook dubbel zo gruwelijk waren. Dikwijls werd eerst in een proces de (al dode) zelfdoder ter dood veroordeeld vanwege zijn zelfdoding en zijn kadaver opnieuw opgehangen of onthoofd. Daarna werd het lichaam achter ezels of honden gebonden de stad door gesleept, een staak in het hart geduwd, om tenslotte in stukken gehakt als voer voor de wilde beesten te worden geworpen. De zelfdoder was een niet-mens, een beest gelijk, geworden. Die aan razernij grenzende gruwelijke houding zit blijkbaar nog zo diep in onssociale dna gegraveerd, dat velen blijven vervallen in dat verschrikkelijke, criminaliserende en onterechte taalgebruik. Want zelfdoding is geen moord. Van  “hij die opzettelijk en met voorbedachten rade een ander van het leven berooft”, onze definitie van moord, is geen sprake. Er wordt geen ander gedood. Er wordt zelfs niemand tegen zijn of haar zin gedood. En degene die de doding voltrekt doet dat met instemming of in ieder geval met medewerking van het slachtoffer, van zichzelf. Kortom, de buitensporig wrede veroordeling door onze voorouders van zelfdoding mag niet langer ons taalgebruik gijzelen. ‘Zelfmoord’ en ‘zelfmoord plegen’ zijn wrede, bevooroordelende woorden en daarmee onnodig, in ieder geval voor nabestaanden.

Enige tijd geleden schreef ik over deze kwestie een column onder de titel ‘Verbied zelfmoord’. Uit de tientallen brieven en mails die ik naar aanleiding daarvan kreeg, kies ik er een. Die brief luidt als volgt: “Al jaren hoopte ik op een column als vanmorgen. Tranen van verdriet, ontroering maar vooral van opluchting stroomden over mijn wangen. Acht jaar geleden nam onze oudste zoon het besluit zijn leven te beeindigen. Dat was op zich al een groot verdriet. Maar dan dat vreselijke woord zelfmoord dat als maar gebruikt werd en wordt. Ik veranderde dat voor mezelf steeds in zelfdoding, maar mensen blijven het gebruiken, en nu…nu stond het in de krant. Verbied zelfmoord, spreek voortaan steevast over zelfdoding. Dank, dank daarvoor.“5 Wie zei ook al weer dat stokken en stenen je botten kunnen breken maar dat woorden je nooit pijn kunnen doen?

Mijn laatste aanbeveling is daarom de oproep aan Nederland, als die het tenminste met de briefschrijfster en mij eens bent, om zelf nooit meer de woorden zelfmoord en zelfmoord plegen te gebruiken en waar we het maar tegen komen op omzetting daarvan aan te dringen. (Gebruik daarvoor desnoods de slogan die door leerlingen van een Rotterdamse school waarmee wij in het kader van het programma Levensvaardigheden6 onder andere ook een module over het thema zelfdoding uitvoeren: ‘doe effe normaal jonge, heb het over zelfdoding’..

En om tot slot toch nog even op de overeenkomst tussen opvoeding en suicidepreventie terug te komen…

Het is waar dat “it takes a village to raise a child”. Maar het is vaak evenzeer waar dat “it takes a village to make a child kill him- or herself”.